Reisvaccinatie formulier Stap 1 van 4 25% Persoonlijke gegevensVoornaam Achternaam(Vereist) Geslacht(Vereist) Man Vrouw X Straatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Toevoeging Woonplaats(Vereist) Postcode(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)E-mailadres(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD dash MM dash JJJJ Kosten reisadvies bedraagt €36,05 Ik ga akkoord met deze kosten Ik ga niet akkoord met deze kosten Kosten zijn excl. vaccinaties. Indien u NIET akkoord gaat, kunnen wij geen reisadvies voor u verzorgen. ReisgegevensVertrekdatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Bestemming 1(Vereist) Verblijfsduur(Vereist) Bestemming 2 Verblijfsduur Route door reisgebiedBij het maken van een rondreis, graag de route zo specifiek als mogelijk noteren.Afbeelding/plattegrond reisgebiedMax. bestandsgrootte: 2 MB.Indien u over een afbeelding/plattegrond van uw reisgebied beschikt, kunt u hem hier uploaden.Tussenlanding op luchthaven:(Vereist) Verblijfsduur tussenlanding(Vereist) Reden reis (vakantie/familie/werk)(Vereist) Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld)(Vereist) Groepsreis Individueel VaccinatiegegevensBent u als kind gevaccineerd via het rijksvaccinatieprogramma(Vereist) Ja Nee In verband met eerdere reis of werk.DTP(Vereist) Ja Nee andere benaming: RevaxisZo ja, op welke datum:Hepatitis A(Vereist) Ja Nee andere benaming: Havrix, Avaxim, VaqtaZo ja, op welke datums:Hepatitis B(Vereist) Ja Nee andere benaming: Engerix-B, HBvaxPro. Combinatie hep A + B: Twinrix, AmbirixZo ja, op welke datums:Gele koorts(Vereist) Ja Nee andere benaming: StamarilZo ja, op welke datum:Buiktyfus(Vereist) Ja Nee andere benaming: typhimZo ja, op welke datum:Overige vaccinaties?:b.v. Rabies, covid, BMRHeeft u wel eens problemen gehad na het zetten van een vaccinatie?(Vereist) Ja Nee OpmerkingHeeft u een (geel) vaccinatie boekje?(Vereist) Ja Nee Heeft u eerder malariatabletten gehad?(Vereist) Ja Nee Welke?(Vereist)Vaccinatie bewijs/boekjeMax. bestandsgrootte: 2 MB.Indien u over een vaccinatie bewijs/boekje beschikt, ontvangen wij graag een kopie. Medische gegevensLijdt u aan een ernstige ziekte?(Vereist) Ja Nee Bent u onder controle van een specialist?(Vereist) Ja Nee Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):Depressie of psychische problemen?(Vereist) Ja Nee Diabetes mellitus (suikerziekte)?(Vereist) Ja Nee Epilepsie?(Vereist) Ja Nee Hartziekten?(Vereist) Ja Nee Hepatitis?(Vereist) Ja Nee HIV/AIDS?(Vereist) Ja Nee Longziekten?(Vereist) Ja Nee Maag/darmklachten of -operaties?(Vereist) Ja Nee Nierziekten?(Vereist) Ja Nee Psoriasis?(Vereist) Ja Nee Is uw milt verwijderd?(Vereist) Ja Nee Gebruikt u regelmatig medicijnen?(Vereist) Ja Nee Welke?Gebruikt u de pil?(Vereist) Ja Nee Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Ja Nee Geeft u borstvoeding? Ja Nee Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?(Vereist) Ja Nee Welke?Bent u allergisch voor andere stoffen?(Vereist) Ja Nee Welke?RecaptchaCommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
