Inschrijfformulier Inschrijfformulier Stap 1 van 3 33% InschrijfformulierVoornaam(Vereist) Achternaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD dash MM dash JJJJ Geslacht Man Vrouw x Straatnaam en huisnummer(Vereist) Postcode en woonplaats(Vereist) Mobiel nummer(Vereist)TelefoonnummerE-mail adres(Vereist) Burgerservice nummer(Vereist)Zorgverzekeraar en nummer(Vereist) Geboorteland(Vereist) Apotheek(Vereist) Benu apotheek Mierlo-Hout Anders Praktijknaam en plaats vorige huisarts(Vereist) InschrijfformulierBent u onder behandeling of controle van een arts?(Vereist) Ja Nee Indien ja, graag toelichting: Lijdt u aan een (chronische) ziekte?(Vereist) Ja Nee Indien ja, graag toelichting: Gebruikt u medicijnen of (anticonceptie) pil?(Vereist) Ja Nee Indien ja, graag toelichting: Medicatie overzichtMax. bestandsgrootte: 2 MB.Mogelijkheid om uw medicatieoverzicht voor ons te uploaden.Heeft u nu of in het verleden een depressieve stoornis of een ander psychisch probleem gehad?(Vereist) Ja Nee Indien ja, graag toelichting: Komen er bij u in de familie erfelijk belastbare aandoeningen voor?(Vereist) Ja Nee zoals diabetes mellitus, hart- en vaatziektes, carcinoomIndien ja, graag toelichting: Bent u ooit geopereerd?(Vereist) Ja Nee Indien ja, graag toelichting: Wordt u bestraald, krijgt u chemokuur of heeft u één van beide ooit ondergaan?(Vereist) Ja Nee Indien ja, graag toelichting: Bent u allergisch?(Vereist) Ja Nee Indien ja, graag toelichting: Beschikt u over een wilsverklaring of een 'niet reanimeren' verklaring(Vereist) Ja Nee Zo ja, ontvangen wij graag een kopie.Wilsverklaring of 'niet reanimeren' verklaring Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 2 MB. Heeft u op dit moment klachten over uw gezondheid?(Vereist) Ja Nee Indien ja, graag toelichting: Krijgt u jaarlijks een uitnodiging voor de griepvaccinatie?(Vereist) Ja Nee Indien ja, graag toelichting: InschrijfformulierIdentiteitscontrole(Vereist) Identiteitskaart Rijbewijs Paspoort Buitenlands paspoort Anders Documentnummer identiteitscontrole(Vereist) Is uw partner of huisgenoot al patiënt in onze praktijk en woont hij/zij op hetzelfde adres als u, dan graag hier de naam en geboortedatum noteren: Voorkeur praktijk:(Vereist) Praktijk Drs. Notermans Praktijk Drs. Verouden Geen voorkeur Graag aangeven of u wel/geen voorkeur heeft voor de praktijk waar u ingeschreven wordt.Wenst u een kennismakingsgesprek?(Vereist) Ja Nee Indien ja, nodigen wij u uit zodra uw dossier ontvangen is.Evt. opmerkingen:Handtekening(Vereist)RecaptchaCommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
